稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。当心肌缺血发生时，患者可能出现心绞痛。稳定型心绞痛与心肌梗死或死亡风险每年增加3%-4%相关。
对于稳定型心绞痛患者，应重点优化生活方式干预和降脂、抗血小板等预防性药物治疗，以降低心血管事件和死亡风险；并开始使用抗心绞痛药物以改善心绞痛症状，如β受体阻滞剂、硝酸盐或钙通道阻滞剂。PCI血运重建应用于心绞痛症状影响生活质量产生负面影响的患者，通常在抗心绞痛药物治疗后。
01稳定型心绞痛的典型症状是什么？
稳定型心绞痛是心肌缺血的临床表现，是供氧不能满足心肌需要的结果。这通常是由于阻塞性动脉粥样硬化性冠状动脉疾病而发生的。在存在动脉粥硬化性冠状动脉阻塞时，冠脉血流减少，当氧气需求增加（来自运动或社会心理压力）时，就会发生缺血；冠状动脉微循环异常导致灌注减少也可以发生缺血。
患者通常表现为胸骨后疼痛或不适，可放射至下颌、颈部和手臂（左臂更常见），在几分钟内逐渐加重然后缓解，可反复发作，劳累、压力或焦虑可诱发，休息或硝酸甘油治疗可以缓解。
当患者的心绞痛症状加重、频率增加、持续时间更长时，提示潜在的冠状动脉或微血管病变进展。如果患者出现严重的静息症状，应怀疑急性冠脉综合征并立即评估。
02常见的治疗方法有哪些？
稳定型心绞痛的治疗重点是降低死亡、心梗和卒中风险，同时通过减轻心绞痛负担来提高生活质量，因此治疗药物包括：（1）改善缺血、减轻症状的药物；（2）预防心肌梗死，改善预后的药物。
有效的生活方式改变包括戒烟、锻炼、减重、戒酒和健康饮食。
对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的患者，如预判选择PCI或CABG治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。
03如何选择抗心绞痛药物？
抗心绞痛药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）和硝酸酯类等，可以降低心绞痛频率，提高患者的生活质量。一些抗心绞痛药物的疗效相似，药物选择主要考虑合并症和不良反应情况。
优先选择β受体阻滞剂作为初始治疗药物，特别是对于左心室功能障碍或既往心梗的患者，目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔；钙通道阻滞剂也是一线药物。如果2-4周后心绞痛仍未达到充分缓解，可考虑滴定至更高剂量或开始使用长效硝酸盐或雷诺嗪。其他抗心绞痛药物包括曲美他嗪、尼可地尔和伊伐布雷定等。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。
治疗建议：
Ⅰ类：
①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作；
②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血；
③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB、长效硝酸酯类或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物；
④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物；
⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。
Ⅱa类：
当使用长效CCB单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免发生耐药性（证据水平C）。
Ⅱb类：
可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）。
04最佳药物治疗包括哪些？
最佳药物治疗（OMT）包括中高强度他汀、阿司匹林以及控制血压（目标值＜/80mmHg）等。在常规治疗基础上，新型降脂药物（PCSK9抑制剂、依折麦布和二十碳五烯酸乙酯）和降糖药物（SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂）改善了稳定性缺血性心脏病患者的心血管结局。
他汀类药物能有效降低LDL-C和TC水平，减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。经过他汀治疗未达LDL-C目标值的患者，更强化的降脂药物包括依折麦布和PCSK9抑制剂。二十碳五烯酸乙酯可在他汀治疗基础上降低冠心病合并高甘油三酯血症患者的心血管风险。
抗血小板治疗是降低稳定性冠心病患者心血管风险的另一种重要疗法，指南推荐使用小剂量阿司匹林，若不能耐受阿司匹林或存在禁忌证，可选择P2Y12抑制剂。对于接受PCI的稳定性冠心病患者，建议给予阿司匹林+P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）双抗治疗至少6个月。
血压控制优先选择ACEI或ARB以降低心血管风险。SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂是降低2型糖尿病合并冠心病患者心血管风险的首选药物。包括秋水仙碱在内的抗炎药物已显示出降低心血管风险的希望，但需要更多数据来确定这些药物对死亡率的影响。
流感疫苗接种与心血管风险显著降低有关。进一步降低心血管风险的新兴目标包括脂蛋白(a)、甘油三酯修饰载脂蛋白、炎症和血栓形成。
05何时考虑血运重建？
越来越多的证据表明，冠状动脉血运重建的益处仅限于改善生活质量，而不是减少大多数稳定型心绞痛患者的心血管事件，也不能延长患者的寿命。
在没有左心室功能障碍或手术级多支血管病变等高风险特征的情况下，PCI血运重建不会影响心梗或死亡风险，但可以显著缓解心绞痛症状。对于中度或重度影响生活质量的心绞痛患者，通常在尝试抗心绞痛药物治疗后，考虑血运重建。
表1SCAD患者血运重建策略推荐
参考文献：
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